近期多家险企陆续发布2026年上半年理赔报告。整体来看，消费者的获赔率较高，重疾险赔付整体占比较高，但部分险企的医疗险赔付已经超过重疾险；同时，重疾保障缺口依然较为明显。受访专家认为，要填补重疾保障缺口，需要险企在产品设计和运营方面持续提升。
赔付结构有变化
据记者不完全统计，目前已有平安人寿、太平洋寿险、人保寿险、阳光人寿等十多家人身险公司发布了理赔半年报。整体来看，与以往一致的是，重疾险赔付仍是人身险公司赔付主力。
例如，2026年上半年，平安人寿总计赔付案件236.9万件，总计赔付金额208.9亿元。其中，重疾险理赔11.2万件，赔付金额105.4亿元；医疗险理赔220万件，赔付金额57.9亿元。
太平洋寿险上半年赔付总金额达101.8亿元。其中，重疾险赔付54.2亿元，占比为53%；医疗险赔付27亿元，占比为27%。
与此同时，也有部分人身险公司医疗险赔付金额超过重疾险赔付金额。例如，上半年人保寿险赔付案件数量为208.47万件，赔付总金额34.34亿元。案件获赔率超98%。其中，医疗险赔付金额占比达42.01%，居首位；重疾险赔付金额占比为34.25%。
对此，北京排排网保险代理有限公司总经理杨帆对《证券日报》记者表示，从赔付结构来看，重疾险长期以来一直是人身险赔付的重要组成部分，这与其保额较高、主要解决重大疾病后的收入损失和家庭财务压力有关。同时，部分险企医疗险赔付占比提升，反映出消费者的医疗保障需求正在发生变化，随着“百万医疗险”等产品的快速发展，医疗费用补偿在健康保障体系中的作用越来越突出。这种变化并不意味着重疾险的重要性下降，而是体现出消费者对健康保障的需求更加多元化，重疾险和医疗险形成互补。
整体获赔率较高
消费者提出的理赔需求有多少能得到理赔？多家险企公布了获赔率数据。例如，上半年，平安人寿的获赔率达99.2%，民生保险的理赔获赔率达99.21%，人保寿险案件获赔率超98%。不过，人身险理赔纠纷案例仍时有发生。对此，受访人士认为，理赔纠纷的产生受多方面因素影响，还需要险企和消费者双方共同推进。
杨帆表示，从目前行业情况来看，保险公司的整体获赔率保持在较高水平，绝大多数理赔申请均能得到妥善处理。理赔纠纷的产生往往与消费者对保险责任理解不足、投保信息不完整以及产品条款认知偏差有关。建议消费者在购买保险时充分了解保障范围、免责条款和健康告知要求，避免因信息不对称影响后续理赔。同时，保险公司和销售机构需要进一步加强销售过程中的适当性管理，做好产品解释和长期服务，通过提升透明度和专业服务能力，进一步减少理赔过程中的误解和争议。
对外经济贸易大学创新与风险管理研究中心副主任龙格认为，险企和消费者双方要共同遵循“合同主义+销售可回溯”精神。险企要做到产品设计中条款表述明确，销售过程规范；消费者在投保时须如实告知既往症，投保前看清重疾定义、医疗险免赔额等信息。
此外，多家险企在上半年理赔报告中展示了其快速理赔和无感理赔的成效。对此，杨帆认为，这体现了保险服务从流程优化向客户体验提升的转变，未来理赔服务还有较大的提升空间。一方面，保险公司可以进一步利用人工智能、大数据等技术，提高案件识别、资料审核和风险判断效率，让简单案件实现自动化处理；另一方面，也需要加强理赔前置服务，例如在客户投保、就医过程中提供健康管理和理赔指引，减少客户在发生风险后的信息不对称。同时，对于复杂案件，保险公司仍需要加强人工服务和专业沟通能力。
保障缺口仍突出
险企的理赔报告还显示，消费者的重疾保障缺口仍然较大。例如，富德生命人寿上半年的重疾险件均赔付金额约10.3万元；阳光人寿上半年重疾险件均赔付金额约7.9万元。根据中国精算师协会发布的《国民防范重大疾病健康教育读本》，癌症平均治疗费用在22万元到80万元之间，心脑血管重疾平均治疗费用为10万元到30万元。
不难发现，与治疗重疾的花费相比，重疾险件均赔付仍然较低。富德生命人寿在理赔报告中表示，10万元的件均赔付大概率只能覆盖前期部分治疗费用，无法支撑后续康复、收入损失等长期开支。
尽管保障缺口明显，但近年来重疾险市场却较为疲软。今年上半年，人身险公司健康险保费同比微降，核心拖累因素为重疾险业务增长乏力。对此，龙格认为，人身险产品预定利率下降推高了保费，使得重疾险杠杆率下降，同时，惠民保、商业性医疗险等分流了市场，多种因素导致重疾险增长乏力，未来这一市场仍有发展空间，但需要险企在产品设计和险种经营上进一步优化。
杨帆也认为，重疾险仍然具备长期需求基础，但保险公司需要进一步优化产品设计，提升保障精准度和服务能力，满足不同年龄阶段、不同家庭结构消费者的个性化需求。
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